محافظت از ستیغ استخوان فک پس از کشیدن دندان

w2

در اینجا میخواهیم به تغییراتی بپردازیم که در ستیغ استخوان فک (آلوئولار) پس از کشیدن دندان رخ میدهد و سپس به روشهای بالینی موجود برای محافظت از ستیغ استخوان اشاره میکنیم. چند پژوهش که بر روی انسانها و سگها صورت گرفت نشان داد که التیام جای خالی دندان با کاهش ارتفاع ستیغ استخوان باکال و کوچک شدن ستیغ آلوئولار مشخص میشود. گزارشهای بعدی نیز نشان داده اند که کشیدن بدون فلپ (زبانه بافتی) دندان و نصب فوری ایمپلنت پس از کشیدن دندان در جلوگیری از تغییر سه بعدی ستیغ فک موفق نبوده است. با این حال مشخص شد پیوند حفره دندانی (سوکت) تازه با مواد زیستی بسیار استئو کنداکتیو (هدایت کننده ترمیم استخوان) و ماهیتا غیر قابل جذب، کاهش استخوان باکال را جبران میکند و بیشتر حجم اولیه الوئولار را حفظ می نماید. در نتیجه برای محافظت از ابعاد ستیغ آلوئولار میتوان پس از کشیدن دندان پیوند حفره دندانی آلوئولار با مواد زیستی را انجام داد.

کشیدن دندان در دندانپزشکی به صورت گسترده انجام میشود که عمدتا علت آن پوسیدگی گسترده دندان و عفونت لثه است. با این حال به مشکل تحلیل رفتن استخوان و کاهش حجم آن پس از کشیدن دندان توجه کمی شده است. امروزه که ترمیمهای با پشتیبانی ایمپلنت رایج شده اند این تحلیل استخوان بسیار بیشتر مورد توجه قرار گرفته و مطرح شده است. در واقع نه تنها ممکن است این رخداد مانع از کاشت ایمپلنت شود، بلکه دستیابی به زیبایی لیخند را نیز دچار اشکال میکند. بنابراین دانش کافی در مورد تحلیل استخوان که پس از کشیدن دندان رخ میدهد و درمانهای بالینی برای جبران آن اهمیت زیادی دارد.

فرایند آلوئولار را میتوان به صورت “بافت استخوانی که اطراف دندان کاملا بیرون زده از لثه را احاطه کرده است” تعریف کرد . فرایند آلوئولار محدود به حاشیه های استخوان دیواره حفره دندان است در حالی که یک خط فرضی که کف حفره را در جهت عمود بر محور طولی ریشه قطع میکند، راس آن را محدود مینماید. فراتر این خط فرضی، استخوان قاعده ماندیبل یا ماگزیلا ممکن است دیده شود.

دیواره های سوکت استخوان باندل نام دارد و ساختار سخت باقیمانده استخوان آلوئولار است. در استخوان باندل، الیاف یا فیبرهای شارپی Sharpey به صورتی پوشانده شده اند که رباط پریودنتال را به استخوان آلوئولار و اسکلت متصل میکنند. در سمت دیگر رباط پریودنتال، سمنتوم دندان با الیاف شارپی پوشانده شده و رباط پریودنتال را به عاج دندان منتصل میکند. استخوان باندل درست همانند سمنتوم دندان یک ساختار وابسته به دندان است و بنابراین پس از کشیدن دندان به تدریج از بین میرود.

به منظور درک علت تحلیل رفتن استخوان باکال پس از کشیدن دندان، ابتدا باید توجه داشته باشیم که استخوان آلوئولار در سمت باکال نازکتر از سمت زبانی (لینگوال) است. در واقع متوسط پهنای سطح استخوان گونه در ناحیه جلوی ماگزیلا حدود نیم میلی متر است در حالی که پهنای استخوان باندل ممکن است نهایتا به ۰٫۴ میلی متر برسد. بنابراین صفحه استخوان باکال غالبا تنها از استخوان باندل تشکیل شده و در نتیجه پس از کشیدن دندان به تدریج از بین میرود.

در آخر یکی دیگر از جنبه های مهم که باید به آن اشاره شود فرایند التیام زخم است. التیام زخم حفره دندان را میتوان به سه مرحله یا فاز تقسیم کرد. ۱) التهاب، ۲) تکثیر و ۳) مدلینگ و ریمدلینگ. شکل ستیغ آلوئولار پس از کشیدن دندان، حاصل مدلینگ استخوان است که در مرحله نهایی التیام حفره دندان اتفاق می افتد. مدلینگ استخوان هم در دیواره باکال و هم در دیواره لینگوال به یک اندازه مشخص است اما در دیواره باکال که نازکتر است تحلیل رفتن استخوان محسوس تر خواهد بود. بنابراین التیام جای خالی دندان با کاهش محسوس ارتفاع ستیغ استخوان گونه مشخص میشود. این مشاهدات مطالعات انسانی و حیوانی تایید شده اند.

اولین قدم در محافظت حجم ستیغ آلوئولار پس از کشیدن دندان این است که به صورتی دندان کشیده شود که یکپارچگی دیواره های استخوان حفظ شود. فورسپس و لاگزاتور (ابزارهایی که برای کشیدن دندان استفاده میشود) باید به صورتی استفاده شود که ریشه به باکال فشار وارد نکند تا از ترک خوردن این دیواره جلوگیری شود. از طرف دیگر مطالعات بالینی و حیوانی مختلف این باور عمومی را که کشیدن دندان بدون فلپ ممکن است بتواند از تغییرات ستیغ جلوگیری نماید را تایید نکرده اند. این مطالعات نشان میدهند فواید کشیدن دندان بدون فلپ وابسته به زمان است و در بلند مدت تاثیری ندارد.

یکی دیگر از مفاهیمی که به صورت گسترده در دندانپزشکی استفاده میشود این است که کاشت فوری ایمپلنت پس از کشیدن دندان از آتروفی ستیغ استخوان جلوگیری میکند. مطالعات تجربی طراحی شده در نمونه سگ نشان داده اند که کاشت ایمپلنت در حفره دندانی تازه نمیتواند جلوی مدلینگ استخوان و تحلیل رفتن عمودی و قابل توجه استخوان دیواره باکال را بگیرد. چند مطالعه بالینی نیز تایید کرده اند که این شیوه کاشت ایمپلنت دندان نمیتواند جلوی تحلیل رفتن استخوان را بگیرد. بنابراین کاشت فوری ایمپلنت پس از کشیدن دندان عملی پرخطر است چرا که تغییرات ستیغ از جمله پسروی بافت نرم (لثه) ممکن است از نظر زیبایی نهایی منجر به نتایج نامطلوب شود.

ww2

اخیرا چند آزمایش بالینی و حیوانی که برای ارزیابی فرضیه پیوند فوری حفره دندانی پس از کشیدن دندان انجام شده اند نشان داده اند ممکن است بتوان به این شیوه از ستیغ محافظت کرد. آزمایشهای بالینی تصادفی  برای پاسخ به این سوال که آیا استفاده از مواد زیستی در حفره دندانی نقش قابل توجهی در محافظت از حجم ستیغ پس از کشیدن دندان دارد یا خیر، طراحی شد. در مطالعات متوالی بافت شناسی که روی سگها صورت گرفت، التیام سوکت با پیوند زنوژنیک متشکل از استخوان گاوی ( کلاژن Bio-Oss ،  Giestlich، Wolhusen، Switzerland) ارزیابی شد. مولفان مقاله این مواد زیستی را بلافاصله پس از کشیدن دندان در حفره دندانی قرار داده و نمونه های بافتی بازیابی شده را از یک تا ۱۸۰ روز پس از کشیدن دندان، برداشته و بررسی میکردند. پس از بررسی ها مولفان دریافتند که اولا این مواد زیستی عمدتا غیر قابل جذب بودند اما بسیار استئو کنداکتیو بودند و ثانیا تحلیل ستیغ در بخش حاشیه ای سوکت جبران شده بود. مطالعات پیش بالینی دیگری که بر روی محافظت از ستیغ با استفاده از سرامیک فسفات کلسیم دو مرحله ای یا سولفات کلسیم گرید جراحی با پلاسمای غنی از پلاکت به عنوان مواد پیوندی صورت گرفت، نشان داد که پسروی ستیغ آلوئولار پس از کشیدن دندان قابل جبران است.

به طور کلی چنین میتوان نتیجه گرفت: ۱) در حین التیام حفره دندانی، فرایندهای مدلینگ و ریمدلینگ منجر به تغییرات کیفی و کمی در جای خالی دندان میشوند، در نتیجه ابعاد ستیغ کاهش می یابد. ۲) هر دو روش کشیدن دندان با فلپ و بدون فلپ مقدار مشابهی کاهش ستیغ را به دنبال دارد. ۳) کاشت بلافاصله ایمپلنت نمیتواند جلوی تحلیل رفتن ستیغ استخوان را بگیرد. ۴) پیوند حفره دندانی با مواد زیستی غیر قابل جذب و به شدت استئو کنداکتیو پسروی ستیغ پس از کشیدن دندان را جبران میکند. بنابراین هر گاه دندانی کشیده میشود، برای کاشت ایمپلنت یا زیبایی بهتر نتایج  با پیوند این مواد میتوان از ستیغ محافظت کرد.